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진단수의병리전문가 자격 심사의뢰서
( 신 청 서 )
성 명
국 문
한 문
영 문
생년월일
주민등록번호
직장주소 및 부서
전화번호
자택주소
전화번호
E-mail
부 터
까 지
학 교 명 및 전 공
지도교수명
박사학위
논문제목
수의사면허증
면허번호
연구경력(부서와 전공을 기록) 및 기타경력(자격인정에 필요한 경력)
(여백이 부족할 경우 별지의 경력증명서에 작성)
부 터
까 지
부 서 (전공)
직 위
별지의 연구업적을 첨부하여 진단수의병리전문가 무시험자격인정에 대한 심사를 의뢰
합니다.
200 년 월 일
본인 (인)
한 국 수 의 병 리 학 회 장 귀 하
- 115 -

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