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별지 제
호서식
시시시 료료료 채채채 취취취 내내내 역역역 서서서
□ 농장(도축장)명 :
□ 농장(도축장)소재지 :
(전화 :
? 대표자 :
□ 축 종 :
□ 사육규모 :
사육동수 :
? 사육사별(동별)수수 및 품종
□ 시료채취 내용 :
? 시료채취자 소속 및 성명
? 채취일시
시료채취 내역
사육사(동) 사육수수 및 주령
비고
혈액 분변(swab) 폐사체
□ 기타 특이사항(병력 및 임상증상,채취용도)
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