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[별첨 1]
신고 및 의무 위반행위 조사?확인서
성
명
주민등록번호(여권번호)
1. 처분대상자
주
소
연 락 처
2. 위반일시?장소
3. 위반내용
4. 근거법령
5. 과태료 부과금액
6. 증거자료
7. 기타 참고사항
?가축전염병예방법? 제5조제5항?제6항, 제60조, 같은 법 시행령 제16조 및 같은
법 시행규칙 제7조의4를 위반하였음을 확인합니다.
년
월
일
당 사 자
성명 :
(서명)
검역관
직 급 :
성명 :
(서명)
210mm × 297mm[백상지 80g/㎡]
212

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